“心内一科完成一例多而杂心律失常射频消融术——心脏瓣膜置换术后双折反机

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10月16日，潍坊市人民医院心内一科电生理小组对心脏瓣膜置换术后的双屈光机制心房扑动患者实施三维标准射频消融手术，患者术后转为正常窦性心律失常，次日顺利出院。

患者的临床资料

心内一科副主任医师陈彦波诊治1名特殊患者:患者男，32岁，因“心悸、胸闷5月”就诊，示心电图心房扑动(图1 )，更精确分解心电图，诊断为不典型心房扑动，即非临床常见的“三尖瓣峡 考虑到患者瘢痕相关房扑药物恢复的可能性小，电恢复的风险和复发的可能性大，决定给予“微创介入射频消融术”治疗。

图1 可以看到规则房间的扑动f波

手术过程——电生理检查

术前准备就绪后:

第一步 电生理检查术:初步判定心房扑动周长260ms，冠状窦cs9-10早于cs1-2，心房扑动环来源于右心房(图2 )。 。

图2 心房a波cs9-10比cs1-2早

第二步 在三维测量系统下进行房间扑翼的三维测量，三维测量的兴奋顺序图如图3所示。

如图3 所示，房扑传导沿红→橙→黄→绿→蓝→蓝→紫的方向传导(蓝色圆圈表示二电位瘢痕部，白色实线表示手术瘢痕后形成的电块线，白色圆圈表示三尖瓣环)。

分解第三步 兴奋测量图，右心房游离壁细长的双电位形态a波为外科手术切口瘢痕，上腔静脉、下腔静脉分别测量环状双电位形态a波为上下腔静脉插管瘢痕。 随着三维颜色兴奋的顺序，可以看到围绕白色瘢痕线的折回环和围绕三尖瓣峡部的折回环两个折回环(图4 ) 。

图4 个折回环路的测量图

第四步 存在两个折返循环，一个主循环、一个副导频循环，必须确定各自的主循环，相应地确定高频起搏带以明确主循环。 进行拖布测量:在瘢痕两侧、块线与下腔之间、三尖瓣峡部进行240ms的拖布，3点的ppi-tcl均小于30ms。 提示三尖瓣峡部连接ppi-tcl 35ms，包围瘢痕的折返环为主导环，三尖瓣峡部折返环为副导向环(图5 )。 。

图5 拖布ppi-tcl间期决定主循环

手术过程——射频消融

第一步 消融主导环:决定将游离壁瘢痕消融连接到下腔静脉，切断包围瘢痕的折返环，消融约5个靶点后，心房扑速变慢，心动过速周长从260ms左右变化到310ms， 表现出典型的三尖瓣峡峡峡部房优势，此时心房粗糙由副导环三尖瓣维持(图)。

图6 消融主引导环，改变心动过速周期

第二步 消融副导环:三尖瓣瓣环6点位置至下腔静脉消融，3点前中止心动过速，转为正常窦心律(图 7)。 持续消融巩固消融线，分割三尖瓣峡部后，分别在线两端起搏头和冠状窦cs9-10结果均显示sa间期大于120ms，三峡线双向阻滞。

图7 心房扑动结束，转为窦性心律

手术过程——诱发验证

反复给予s1s1增量刺激诱发，s1s2多程序刺激诱发均不能诱发房扑发作，考虑消融成功结束手术。

术后随访

患者术后症状完全消失，行心电图检查，正常窦性心律。 图8。

图8

背景知识

心脏射频消融术是介入治疗快速型心律失常的方法，该方法未接受手术、创伤小、成功率极高，目前已成为根治快速型心律失常的首选方法。 操作原理是将电极导管经由静脉或动脉血管输送到心脏、心腔的特定部位，通过释放高频电流引起局部心内膜及心内膜下的心肌凝固性坏死，从而阻断快速心律失常、异常传导束和起源点的记录性技术。

经导管导入心腔内的高频电流损伤范围为1-3mm，不造成机体危害，首要应用于房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、心房扑动、房性心动过速、室性期前收缩、室性心动过速、心房颤动等。

潍坊市人民医院心内一科致力于射频消融术20余年，开展了二维、三维、零辐射、超声引导下的射频消融术，率先在本地区独立开展了心房颤动、房扑等多种杂心律失常的射频消融术，现已完成相关手术千余例。 该技术已入选医院“登峰计划”，心内一科电生理团队将更多地提高杂心律失常手术的成功率、安全性、舒适性，为患者防病。